对新型农村合作医疗制度的思考
对新型农村合作医疗制度的思考*
严秀清 肖建明
作者简介：严秀清，女，(1954~)，中共福州市委讲师团副教授、副团长。邮编：350004
肖建明，男，(1972~)，中共福州市委讲师团讲师。邮编：350004
*本文系2008年福州市邓小平理论和“三个代表”重要思想研究基地重点课题
［提要］新型农村合作医疗制度是解决农民医疗保障问题的一项创造性尝试。自2003年实行以来，已经取得了可喜的成效，但在推广过程中也还存在一定的不足和问题。因此，要采取切实有效的措施，进一步完善新型农村合作医疗制度，增强制度的合理性和科学性。
［关键词］新型农村合作医疗福州
一、新型农村合作医疗制度是解决农民医疗保障问题的一项创造性尝试
我国人口近70％生活在农村，农民的医疗保障问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。应该肯定，建国以来，我国农村医疗卫生保健事业取得了长足的进步，广大农民的健康水平显著提高。但也应该看到，改革开放以来，由于农村社会经济结构的深刻变化和社会制度本身等多方面原因，医疗保障在中国绝大多数农村地区严重缺失，近90％的农民为自费医疗群体。2000年，世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，我国之所以被排在倒数第四位，其原因就是占人口绝大多数的农民失去了医疗保障。由于农村地区缺乏医疗保障，农民“小病拖、大病杠、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致贫、因病返贫的现象也非常突出。根据有关方面的抽样调查和典型调查的数据估算，全国农村因病致贫和因病返贫的农户占农村贫困户的比例大约是在35％左右。为了使亿万农民群众有医疗健康保障，中央于2003年在全国范围开始实行新型农村合作医疗制度(即“新农合”)的试点工作，随后在试点的基础上扎实稳妥地推进，并取得可喜的成效。
新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方投资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，对于解决农民医疗保障问题是一项创造性的尝试。到2007年底，开展新农合的县(市)区达到2451个，占全国总数的86％，参合农民7．3亿人，参合率达到86％，全国累计已有9 24亿人次农民受益，累计补偿资金591亿元。2008年新型农村合作医疗制度将覆盖全国农村，让更多的农民群众受益，共享改革发展的成果。福州市从2005年1月开始在罗源县进行新农合试点工作，2006年以后在全市范围逐步展开。这项工作在我市开展的时间并不长，但起步快、措施实，如今新农合的各项工作均走在全省前列。截止2008年上半年，全市11个县(市)区共有361 64万农民参加了新农合，参合率为89 8％。新农合的筹资标准也逐年提高，从2005年的人均30元，提高到2008年的人均90元。政府补助也从2005年的290万元增加到2007年的1 758亿元，2008年达到2 9亿元。今年共筹集新农合基金3 25亿元，上半年共有8 9万名住院病人享受住院补偿，共补偿1 17亿元，人均补偿占住院费的23 05％，较去年提高1 57％，估算年受益面为4 92％，个人最高补偿金额达3万元。新型农村合作医疗制度实施以后，广大农村居民的医疗负担有所减轻，看病难、看病贵的状况有所改善，因病致贫、因病返贫的问题在一定程度上得到了缓解。
二、新型农村合作医疗制度在推广过程中存在的不足和问题
1、参合人员的总体受益面和补偿比例不高，影响了农民参合的积极性
根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度的功能定位主要是“重点解决农民因患传染病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。即“补大不补小”。但是，在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见的和多发的小病，农民的很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。以大病为保障对象，一般只有住院治疗费才能纳入补偿范围，导致参合农民受益面过低，影响了农民参合的积极性。如2005年7月至2006年3月，罗源县参合农民的受益面仅2 3％；2007年全市参合农民的受益面为3 9％，其中仓山区参合农民的受益面只2 33％。同时，较低的筹资水平和较高的报销门槛也伤及农民对新农合的信心，按照目前的制度设计，加上中央和地方的财政补贴，2007年农民人均筹资额只有60元钱，以当前的医疗费用水平，这样的筹资额，对患大病者给予的经济补偿无异于杯水车薪。据各地对一些赔付个案的测算，参保人所获得的大病补偿大多只在10～20％，有的甚至不及5％。农民自负比例仍然偏大，医疗负担依然较重，没有达到防止农民因病致贫、因病返贫的目的。因此，农民对补偿的期望值与实际报销额之间的差距，成为新农合在运行中农民最突显的意见。而且，随着经济的发展，农民的医疗需求正从“同层次、低需求”’转向“多层次、高需求”，农村的疾病模式也发生了变化，那些花费高昂的慢性病、老年病日益突出，而合作医疗基金对这些疾病的实际意义不大，久而久之也会影响农民参合的积极性。
2、新型农村合作医疗的公共基金筹集额度偏小、基金增长缺乏可持续性
新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导和支持下建立的农民医疗互助共济制度，目前新农合的实施主要依靠各级财政的支持。新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，发挥政府财政投入的主渠道作用，这一点值得充分肯定。但当前新农合人均筹资额度还是偏小，基金来源过窄，且由于缺乏法律与制度保证、过多依靠“政绩”导向、行政推动的形式，短期效应会比较明显，但随着新农合的推行和发展，县级财政的压力将会越来越大，尤其是那些本来就财政困难的贫困市县可能会不堪重负。因此，如何保证这项刚性财政支出的持续性，保持稳定基金增长，做大新农合基金等等，都使新型农村合作医疗制度的可持续发展面临隐患。
3、工作机构不健全，基金管理成难题
随着参合面的扩大，新农合管理业务量持续上升，而目前许多地方的指导、服务、监督机构尚未建立，很多工作由卫生部门工作人员兼管，管理机构和专职队伍不健全，各级新农合管理和监管力量普遍薄弱，很难有效发挥监管职责。新农合确定以县为单位进行统筹和管理，实施统一的保费征收以及费用发生后的审核、补贴发放等等。对于如此规模的合作医疗基金，管理的难度可想而知。如果不能有效控制定点医疗机构的服务和医药费用，可能会造成基金透支；但如果控制过紧，报销比例偏低，则可能造成资金沉淀，农民得不到合理的报销。事实上，在新农合的实践中，许多地方由于新农合运作时间不长，具体规定还不够完善，具体方案设置缺乏现成经验，基金测算相对保守，制定的报销比例和报销范围都偏低，最后造成资金沉淀过多。如福州市仓山区2007年共筹集新农合基金975 50万元，兑付补偿金734 48万元，基金使用率75 296％，这样一年有240多万元资金沉淀。过高的基金沉淀率势必会影响农民从新农合中的受益程度，从而进一步影响该制度的吸引力。其实，有专家研究称，新农合最好的资金使用率在80％一90％。中国人寿保险公司专业人士也称，农村合作医疗这种非商业保险，要将基金绝大部分赔给农民，最好是赔出去90％以上，只要不出险就行。
4、农村医疗服务基础设施条件差，卫生技术人员素质较低
新农合是一个制度上的突破，但不能“单兵突进”。许多地区的经验证明，新农合的成功运行，乡镇卫生机构及其卫生技术人员队伍的建设是关键。然而，目前我国的医疗卫生资源配置呈现倒金字塔型，高新技术、优秀人才基本上都集中在大城市。据福建省医学会在2003年统计分析，福建省占总人口70％的农村居民，仅拥有34％的卫生总费用；乡镇卫生院总支出仅占全省卫生总支出的12 37％。福州也不例外，大约90％以上的卫生资源也是集中在城区和县城。许多乡镇卫生院由于长期投入不足，不同程度地存在着医疗设施简陋、设备不足、病房陈旧、破损的问题；卫生技术人员不仅短缺，而且存在学历低、职称低、诊疗水平差等问题。如仓山区的五个乡镇卫生院，具有大学本科以上学历的仅有7人，占4％；具有大专以上学历的28人，占16％；具有高级职称的仅有3人，占1 7％；具有中级职称的32人，占19％。他们由于缺乏足够的临床经验，进修学习提高机会少，整体技术水平低，诊疗能力十分有限，因此群众患病在基层难以有效就诊，这不仅加重了大医院的负担，造成了看病困难，也增加了群众的经济负担。
三进一步完善新型农村合作医疗制度，增强制度的合理性和科学性
1、进一步加大宣传力度和财政投入，增强基金实力，提高参合率
新农合是涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，是加快实现全面建设小康社会、建设和谐社会的有效途径。各级党委、政府要把加强农村医疗保障工作纳入国民经济和社会发展总体规划，从提高广大农民健康水平的高度，抓好促进新农合健康发展的工作。要进一步加大对农民的宣传力度，了解农民存在的疑虑和意见，有针对性地通过典型事例宣传新农合的益处，让受益农民现身说法，使广大农民增强卫生保健意识、健康风险意识和互助共济意识，提高农民参加新农合的积极性，扩大参合率。在财政投入方面，要根据国家财政部、国家计委、卫生部(《关于卫生事业补助政策的意见》“原则上政府对卫生事业的投入不低于财政支出的增长幅度”的要求，随着经济发展和医疗费用的增长而逐步扩大财政对新农合的投入，否则，绝对数额的筹资方法会导致新农合筹资水平相对下降，保障水平难以提高。因此，要进一步探讨建立一种稳定增长的筹资机制，并逐步走向法制化轨道。必须强化公共卫生资金的导向作用，应该看到，在福州的广大农村，相当一部分农民收入有限，甚至有些还较贫困，为此，市县两级政府应加大对农村医疗卫生资源的财政投入，市级财政要增加对经济实力较弱的山区县的转移支付。同时，要努力扩大筹资渠道，积极争取国债基金、国家卫生基金以及省级医疗保障经费等对新农合的投入。动员各种社会力量支持新农合，多渠道吸引社会资金，不断增强基金实力，使农民在医疗上得到较好的保障。
2、逐步形成科学规范的补偿方案，逐年提高补偿水平，扩大参合人员的受益面
科学规范的补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。要总结经验，科学测算，合理制定补偿方案，按“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有节余’’为基本原则，明确医疗费用补助的起付线、封顶线、补助比例和补助范围。根据统筹基金总量、农民潜在医疗需求的增长和医药费用上涨等因素，以及上一年度基金使用情况，即时调整补偿标准，尽量降低报销门槛，做到资金既安全不崩盘，又能充分提高资金使用率，不断提高参合农民的受益水平，让新型农村合作医疗制度更有吸引力。全市针对今年的筹资标准由2007年的60元增加到90元，统筹资金有较大增长和过去两年统筹资金有所沉淀等情况，及时调整了补偿标准，降低了起付线，提高了封顶线，扩大了补偿范围，决定在搞好大病统筹的同时，合理划出20％新农合基金用于开展门诊补偿，将“恶性肿瘤(含白血病)放化疗；重症尿毒症的透析；器官移植抗排异反应；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮；结合病辅助治疗；II期与II期以上高血压(含中风)；II期与II期以上糖尿病’’等十个病种的门诊治疗纳入首批门诊治疗补偿范围，提高受益面，这样预计2008年全市新农合受益面将从2007年的3 9％提高到10％以上。其实，作为政府推动的医疗保障体系，无论是考虑到经济能力问题，还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保障的目标必须立足于保基本健康，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。
3、切实加强经办机构能力建设，完善合作医疗管理制度，提高服务水平和效率
应建立健全一个专职的、独立的新型农村合作医疗管理经办机构和一支专职队伍，进一步完善管理体制和运行机制，规范对新农合基金的运作和监管。要加强信息网络建设，使信息化建设速度跟上新农合工作的发展速度。对此，我市在全省率先成立了设区市的新农合管理中心，并建立了全市联网的信息平台。实现了新农合参合、就诊、补偿信息的网络化管理，市、县、乡一体运作，行政、农合、医院、分级监管，达到了全省先进水平。通过信息平台，实现了新农合信息报表的自动生成和预警监测的实时监控，极大地提高了新农合管理的效率与水平。如今年6月份，通过预警监测发现，有4所乡镇卫生院存在放宽住院标准导致住院率偏高的问题，随后及时予以整改，防止了新农合基金的流失。在审核结算方面，要坚持“求简、求精、求准、便民”，简化报销程序，努力方便群众就医结报，不断提高服务质量。在基金管理上，做到专款专用，专户储存，封闭运行、科学管理，钱帐分离、合理使用，民主监督，滚动发展。在对定点医疗机构服务和医药费用的监管方面，要建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制，有效开展农村卫生机构及其服务行为的外部监管，确保农民利益得到有效保护，使得新农合真正成为造福百姓的事业。
4、加强农村医疗卫生机构和队伍建设，不断提高农村医疗服务水平
改善农村卫生基础设施，加强农村医疗卫生技术队伍建设，增强乡镇卫生院的医疗水平，确保医疗服务的可及性，是解决农民看病难的基础工程，也是保障新型农村合作医疗制度有效运行的重要平台。正如福建省政协委员、福建医科大学原副校长张鹏飞教授所言，“如果不切实解决农村乡镇卫生院医疗队伍不强的问题，新型农村合作医疗的改革将历经波折，”“乡镇基层卫生院技术人才匮乏，已经成为改革深入的瓶颈。”因此要将新型农村合作医疗工作和农村卫生院及其卫技队伍建设结合起来，采取切实有效措施，大力加强农村卫生院的软硬件建设，全面提升医疗服务供给能力和服务水平，从根本上解决农村看病难、看病贵问题。2008年中央安排了27亿元专项资金，全部用于县级医疗机构、乡村卫生院所的建设。福州市从2005年开始启动乡镇卫生院的改造提升工程，市财政每年投入1000万元以上用于卫生院基建改造和设备添置。截止2007年全市134所乡镇卫生院已达标和立项104所，2008～2009年还将对剩余的40所卫生院予以全面改造提升。同时，各县(市)区也加大了对卫生院提升建设的配套资金的投入，如2007年仓山区两级财政投入622万元用于各卫生院的提升建设。通过对乡镇卫生院的改造提升工程明显地改善了农村医疗卫生条件，以连江县馆头镇中心卫生院为例，该院通过提升建设，2007年建成了一座六层楼的门诊病房综合楼，医疗服务能力和水平有明显提高，今年上半年，门诊人次比去年同期增加25 1％，住院人次增加56 9％。乡镇卫生院除了硬件的提升，还应该建立一支稳定合格的卫技队伍，要高度重视乡镇卫生院卫生技术人员收入低、保障不全、生活条件艰苦、学习机会少以及人才引进难、留用难等制约发展的瓶颈问题，采取有力措施，加强乡镇卫生院人才队伍建设。要加大人才引进力度，鼓励医学院校毕业生从事农村卫生服务工作，如仓山区卫生系统2007年招考的卫生技术人员51名，2008年招考的38名，全部充实到基层卫生机构中，增强卫生院的医疗服务力量；要建立和完善对口支援制度，由城市医疗卫生机构从设备、经费、技术、人才培训等方面帮扶农村医疗卫生机构，采取委派、轮岗、定期下乡会诊等方法，不断提高农村医疗业务水平，如2007～2008年度，全市共派出158名医师下乡帮扶山区卫生院；要对在乡镇卫生院工作的卫技人员，在职称晋升、工资福利等方面采取优惠政策、灵活措施，使有较高学历的专业人才“下得去、留得住、用得上”，调动卫技人员的积极性。
（责任编辑：朱剑修）
