福州市新型农村合作医疗保险制度执行效果调研
http://www.fzskl.com 2011-06-27 10:37:26 来源：福州社科网
［提要］以农民和新农合互动的整个过程为主线，通过问卷调查和焦点访谈，从农民对新农合认知率，参保满意度，参保方便性，看病方便性等的认知和评价，来探析福州市新农合工作开展五年来取得的成绩和存在的问题，弄清农民对发展和完善新农合制度的看法和意见，以便采取相应的对策措施，促进新农合的健康持续发展。
［关键词］新型农村合作医疗农民问卷调查焦点访谈
新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的建立是惠及亿万农民的大事，是统筹城乡发展，全面建设小康社会的重要举措。新农合制度的健康、持续发展，不仅关系到农村的经济发展和社会稳定，也关系到整个社会的和谐发展。福州市自2005年7月在罗源县启动新农合试点至今已有五年，五年来新农合的实际执行效果如何，有哪些值得总结推广的经验，存在哪些困难和需要改进的方面？这些对于“十二五”期间如何更好地为农民提供医疗保障服务、缩小城乡差距、统筹城乡发展，建设“和谐福州”具有重要的现实意义。而农民作为新农合政策的服务对象、最终受益者，从他们的态度和评价审视新农合几年来的执行效果，显然更具说服力和实践意义。为此，福州市社科院课题组于2010年11-12月，先后在罗源、仓山、闽清三地开展了以农民对新农合的认知和态度为主题的调研活动。
一、研究方法及基本情况
本次研究以农民和新农合互动的整个过程：“认知—参合—期望—使用—评价”为主线进行调研设计，通过调查分析农民对新农合认知率，参合满意度，参合方便性，看病方便性等的认知和评价，探析福州市新农合开展试点及推广五年来取得的成绩和存在的问题。其中调查问卷由主观调查问题和个人背景资料两部分构成，主观调查部分共涉及认知、参合、使用、期望、评价5个大类共40个小类指标；个人背景资料涉及性别、年龄、家庭人口数、是否村民代表、健康状况、学历6个方面。
根据福州11个拥有农业人口的县（区）开展新农合的实际情况，综合考虑各县区的地理位置、试点推广绩效、区域经济发展状况等在全市的代表性，选择罗源（地处沿海，第一个试点、省新农合先进县）、仓山（地处城区、区域经济发达、失地农民情况特殊）、闽清（山区县市，区域经济欠发达，2007年开始推广新农合、时间较短）三地的农民作为调研对象。以定性研究和定量调研相结合的方式，在各县（区）各随机选择两个行政村分别开展焦点小组座谈会和问卷调查活动。其中，焦点小组座谈会主要邀请对象是村民代表、村干部、有特殊病史的村民、乡合医办相关工作者，共3组；问卷调查，考虑到村民的文化水平和沟通能力，主要以一对一的访谈式填写、指导填写的方式进行，共完成有效问卷72份。
二、研究发现
（一）取得的成绩
福州市新农合采取由卫生部门既管医疗机构又管医疗保险资金偿付的“一手托两家”的制度安排，在满足农村群众医疗服务需求和控制医疗费用之间取得了良好平衡，新农合保障效率高、保障效益好的优势得到了充分发挥，农民医疗卫生需求得到了有效保障，推动了新农合制度的顺利实施和健康发展。这些成绩主要体现在以下几个方面：
1、总体上得到了农民的拥护和肯定
调研发现，新农合制度经过五年的宣传、推广、实施，已总体上被绝大多数的农民接受和肯定，认为新农合是一件真正为民办实事的民心工程，并直接表现在认知度高、参合积极性高、满意度评价高三个方面。调研中，100%的村民都表示知道和听说过新农合制度；调研数据显示，三地的村民2010年的参合率以及2011的参合意愿都较高：93%的被调查对象2010年有参与新农合，93 2%的村民表示2011年将继续参加新农合；问卷显示，“您对新农合的总体评价”这一选项中81 4%的农民表示满意（包括“非常满意”或“比较满意”），只有1 4%的人表示完全不满意。
图表 1对新农合的总体评价
罗源仓山闽清Total非常满意57 7%19 0%30 4%37 1%比较满意30 8%42 9%60 9%44 3%不太满意11 5%33 3%8 7%17 1%完全不满意0 0%4 8%0 0%1 4%
2、较大程度缓解了农民看病难、看病贵的问题
福州市新农合管理中心的统计数据显示，2009年福州市新农合年受益率达到5 80 %，达到27 71 %，参合农民的受益面和受益水平明显提高，仅2010年1-9月，福州市共有17 54万名参合农民得到补偿，其中住院次均补偿1969 09元，门诊特殊病种次均补偿705 84元，较大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，本次调研统计数据也突出反映了这一点。
首先，问卷调查数据显示，新农合推广以来，新农合受益面覆盖了一半的农户家庭。如图表2所示，50%的家庭参合以来有报销过住院费用，21 4%的家庭有报销过特殊门诊医疗费用，综合住院、特殊门诊两者的受益情况，目前已有超过一半的农民家庭有在新农合中受益。
图表 2家庭参合以来的报销情况
住院报销特殊门诊报销有报销过50 0%21 4%没有报销过50 0%78 6%
其次，座谈会过程中，大部分的农民都表示新农合给农民带来了实惠，特别是那些生过大病、报销过的农民对新农合制度做出了高度评价，并用他们的实际案例对新农合给农民带来的实惠进行了最好的诠释：
案例1：***，男，77岁，冠心病，在乡医院住院，2010年看病花了2580元，报销了1900元，个人自付680元。该村民表示：“参合前病情轻一些，但每年也要花1000多元，还是新农合好啊！”
案例2：***，父亲51岁，尿毒症，属于特殊病种定点市二人民医院，08年5月开始生病，年均医药费5万多，前两年只能报销1千块，现在可报销1万多，“今年（父亲）还申请了低保补助，有75元每月，新农合能减轻负担！”
3、制度执行日益人性化、亲民化
新农合制度经过五年的运作，通过不断的调整和完善，制度的执行日益人性化、亲民化，大大提高了农民对新农合制度执行效率的满意度。一方面，座谈会中，大家认为新农合看病、报销等越来越方便，主要表现在：一是在各级定点医疗机构就医可在医院窗口直接补偿；二是简化县域外就医的转诊手续，限时办结补偿结算手续；三是开通“一站式”服务窗口，实现新农合补偿和医疗救助两项业务一个窗口办理、同时审核结算；四是市级定点医院异地就医即时报销工作，农民异地就医也能够“当天出院、当天补偿”。另一方面，问卷调查数据也显示，大部分的被访农民对新农合就医的方便性、报销及时性等表示认可。总体上73%的农民对报销方便性的评价为“一般”或“满意”，67 2%的农民对报销及时性的评价为“一般”或“满意”。同时罗源作为福州市第一个试点县市，运作时间最长、经验最丰富，在这两个指标上获得了农民最高的评价：100%的被访农民对报销方便性、及时性表示“一般”或“满意”。
图表3报销方便性和报销及时性的评价
报销方便性报销及时性仓山罗源闽清Total仓山罗源闽清Total满意27 80%87%0%39 70%5 60%76%0%31 30%一般38 9%13 0%50 0%33 3%38 9%24 0%47 6%35 9%不满意33 30%0%50%26 90%55 50%0%52 40%32 80%（注：本表把“非常满意”和“比较满意”合并为“满意”，“不太满意”和“完全不满意”合并为“不满意”）
4、农民某些观念得到了改变
几年来新农合的运作实施，不仅仅是在经济上减轻了农民的负担，在农民某些观念的改变上也起了潜移默化的作用。
一是增强了健康观念和安全感。新农合的实施在农村引起了巨大的反响，被访村民普遍认为这是政府关注农民的重大举措，切实感受到党和政府对农民健康的关心，认识到自身健康的重要性。同时新农合为农民看大病提供了一个稳定的制度保障，大大增强了农民的安全感。多数被访村民表示，现在生病也没有以前那么怕了，多少可以报一些。问卷调研显示，被访村民没参合时生点小病，大部分时候（44 9%）选择去村卫生所随便拿点药；参合后大部分时候选择去乡医院（38%）、或县医院（31%）进行治疗。
二是增强了互助互惠意识。调研中，多数被访村民、甚至是参合几年来从未报销过的村民都表示，虽然自己一年交了30元钱，但负担并不重，希望这个钱能够帮助需要帮助的人，自己最好少生病或不生病。
三是增强了对政府的信任度。83 7%的被访者对各级医疗机构表示“比较信任”或“非常信任”，87 8%的被访者对合医办等相关政府办事机构表示“比较信任”或“非常信任”。
图表 4对医疗机构、政府信任程度
医疗机构信任政府机构信任非常信任11 6%29 3%比较信任72 1%58 5%不太信任16 3%12 2%完全不信任0%0%
（二）需要改进的方面
新农合制度作为一项为民办实事的民心工程，得到了广大农民的肯定和拥护，获得广泛好评。但是一方面新制度本身需要实践检验，另一方面各县区经济社会发展水平不平衡、与新农合发展需要之间的差距不均等，再加上政策执行过程的偏差，还存在一些亟需调整与完善的方面。
1、宣传效果有待改进
当前农民对新农合的了解途径主要有村干部上门解释和发放宣传单（页）两种。一方面村干部对新农合的理解有限，并不能深入浅出地对政策进行解释，事实上村干部上门介绍的方式仍然是以发放宣传单为主。同时，从收集到的罗源、闽清、仓山三地的宣传单看，都只是对缴费标准、各级医院报销比例、特殊门诊报销病种及报销限额等基本信息的简单罗列，相对农民的理解能力，这些宣传单（页）还不够形象生动、简单易懂，农民对新农合的一些关键信息并不完全了解，甚至在某些地方还存在误解，这在很大程度上影响了农民对新农合的满意度和接受度：
调查显示（见图表5），超过三分之一的被访农民不知道新农合可以报销哪些项目、起付、封顶线；超过一半的被访农民不知道住院报销流程、特殊门诊报销流程、在外就医报销流程。一些农民对可报销的项目、可报销的比例、可报销的药物种类的理解有偏差。案例一：仓山城门前进村某村民，爱人脑部开刀，认为“特殊病情用药的限制太多，可报销项目不可能知道，怎么算也不知道，看病花5万多，才报销6千6。”；案例二：仓山城门前进村某村民，得了鼻咽癌，共花医药费15万，报销2万多。看起来年缴费才30元，但报销2万多，已经得到了较大的实惠，但是由于与之前的期望（宣传的误解，所有的费用都可报销）差距较大，导致其并不满意：“报销比例看起来高，但报销的时候只有百分之十几，报销太少了。”
图表5新农合可报销项目知晓情况
都不知道34 4%可以报销住院29 5%可以报销特殊门诊36 1%
2、统筹层次有待提高
当前福州市新农合基金还是以县（区）为单位进行统筹，与福州经济社会发展趋势不相吻合，存在多方面的弊端。
首先，以县（区）为单位进行统筹，统筹基金规模小。如下表所示，当前福州市各区县的基金规模都不大。
图表6罗源、闽清、仓山三地基金规模
统筹基金（万元）罗源闽清仓山2007814 21 1154 35975 520081643 81 1154 351528 520091914 88 2048 111639 1820103283 711661 81 其次，随着城市化进程的加快，城区基金规模日益萎缩，基金出险率加大。以仓山区为代表，城市化进程导致失地农民快速增加，大多选择城镇居民医保。据仓山区合医办相关工作人员介绍，根据前期的摸底，2011年参合农民估计只有5万多人，按照150的统筹标准，基金规模只有750万。同时，随着福州建设海峡西岸省会中心城市进程的加快，失地农民数量将不断上升，以区为单位进行统筹的基金规模必将日益萎缩、难以为继。
第三，以县（区）为单位进行统筹，各县（区）单独配备全套人马，一方面加大制度执行成本；另一方面易造成各县市区合医办工作缺乏统筹，如信息系统的建设、维护、数据的互联互通都存在区域隔阂，影响合医办的工作效率，与大福州的建设理念相冲突。
3、执行力度有待加强
（1）医疗服务提供不到位。如图表7所示，总体上被访农民对各级医疗机构的满意度评价都不高。
图表7各级医疗机构满意率①
村卫生所乡镇卫生院县医院医疗设备28%27 9%10 8%医生水平13%27 9%10 8%服务态度13%13 9%16 2%收费标准21 7%16 3%24 3%方便程度26 1%7 1%18 9%（注：本表数据为表示“比较满意”、“非常满意”比例）
（2）医疗机构监管不到位。座谈会和问卷访谈过程中，大家对“定点医院的监督，定点医院的药价是否有上涨，有没有加进一些可用可不用的药”等，普遍存在怀疑，如，案例1：闽清台鼎某村民代表表示，“我今年感冒，有并发症，去定点医院（乡医院）收费700多元，报销了300多元；另一次也是感冒，有并发症，症状差不大，去私人医院看，治疗程序都差不多，都是打点滴，也只花了300多，感觉参不参合差不多。”还有村民代表表示：“医院不只开医保范围的药，不能报销的就很多，用药的时候医生不会告诉你！”以上案例一方面反映了当前医患矛盾依然存在，另一方面也一定程度上反映出当前新农合制度对医疗机构的监管还不够到位，还没有得到新农合制度验收者——农民的认同。
（3）基金监管不到位。按照新农合的相关规定，应对基金使用、费用报销等情况进行公示，而问卷调研数据显示，只有三分之一的被访者表示“所在的乡或村有对新农合的费用报销、基金使用等情况进行公示”，高达66%的被访者表示“没有公示过”或“不知道”，农民对基金的监管形同虚设，新农合基金监管制度没有得到很好的实施。
图表8基金是否有公示
有29 5%偶尔有4 5%没有过20 5%不知道45 5%
4、制度设计建设有待完善
集中反映在：
（1）关于报销比例问题。一方面，当前新农合只能报销特殊门诊和住院费用，这对于那些有门诊需求、发生了门诊费用也不能得到政府补贴的参合农民并不公平，有悖市场公平，也易诱发道德冲击，如假住院获取报销等。另一方面，新农合制度设计的各级定点医院的报销比例，医院级别越高、报销比例越低。虽然这有利于提高各级医疗机构的利用效率，但对当前农民的实际支付能力而言是一个悖论：越是严重的病越是只有大医院能够治疗、住院费用越高，而农民需要自付的比例反而越高。因此，不少被访农民都提出：“为什么到省里看病要花更多钱，反倒可报销的却更少了”，同时81 4%（见图表9）的被访农民希望以后新农合能“保住院和所有门诊”。此外，农民在城市务工期间只能在县外就医，执行县外就医标准，报销比例明显偏低，若要享受较高报销比例就要回到户籍所在地的县内医院就医，与其工作、生活的实际情况明显不相符。
图表9农民对新农合可报销项目的期望
只保住院4 7%保住院和特殊门诊7 0%保住院和预防保健7 0%保住院和所有门诊81 4%
（2）关于住院封顶线的设定问题。当前对住院封顶线的设计对于控制医疗费用的支出有较大帮助，但是对于那些真正生大病、需要提高封顶线的农民而言灵活性不够。导致农民生了大病，达到住院封顶线后先办出院再办住院的情况不断发生，一方面是对那些身心已经疲惫的农民的折腾，另一方面也是对医疗资源的浪费。
基于以上各方面原因的综合影响，当前新农合对农民的医疗保障力度还不够大，突出表现在实际报销比例偏低、低收入群体大病仍然不敢就医两个方面。
一是农民实际报销比例偏低。通过调研问卷收集了被访农民参合以来，以户为单位所发生的实际住院、特殊门诊医疗费用，以及通过新农合报销的费用，得出农户家庭报销比（见图表10）的平均值为28 1%，远低于2010年福州各地乡内、县内、县外报销政策比例：35%、60%、80%。以仓山城门某村民为例，妻子2010年生病脑部开刀，看病花了5万多，报销6千6，该村民表示“实际报销比才12%，太低了！”
图表10农户家庭报销比
最小值最大值平均值标准差10%83%28 10%22%
二是低收入群体大病就医问题没有得到真正解决。新农合作为一种“大病统筹”，现阶段其首要解决的是农民“因病致贫、因病返贫”问题，但调研结果显示，绝大多数农民生小病到乡、县医院治疗已比较普遍，但真正“生较严重的病时”却有更多的农民选择用“土方子挨过去”，调研数据显示，参合前这一比例仅为23 7%，参合后该比例上升到39 3%。这与前面分析提到的乡医院和县医院医生水平、医疗设备满意度评价低，大医院费用高、报销比例低、医疗机构监管不力等都有一定的关系，低收入群体大病就医问题并没有得到真正解决。
图表11生病较严重时的就医习惯
没参合时参合后县外大医院42 4%42 6%用土方子挨过去23 7%39 3%县医院20 3%13 1%乡医院11 9%3 3%村卫生所1 7%1 6%
四、对策建议
（一）进一步明确新农合功能定位
当前以大病统筹为主的新农合制度设计，是建立在当前经济社会发展还不够充分、财力有限的客观情况下，从而主要基于提高效率的角度进行的考虑，主要用于补偿出险概率小、但损失较大的医疗服务，如住院、特殊门诊。但如前文所述，这种制度设计一方面并没有切实解决农民、特别是贫困农民生大病的后顾之忧，并易诱发农民逆向选择，如不需要住院也住院、生大病获得补偿后不再参合等；另一方面，农民、特别是贫困农民门诊费用占其收入的比例也是很高的，从社会保障对收入分配的调节角度而言，这也是有失社会公平的，调研数据表明福州地区绝大部分的农民（81 4%）都迫切期望新农合能保门诊。从全国来看，把门诊纳入新农合可报销范围已成为大势所趋，如山西、甘肃、江苏、湖南等都已实行了新农合门诊统筹，2010年8月福建省也下达了《福建省卫生厅关于印发福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案的通知》。福州市应进一步明晰新农合的功能定位，转变原来以大病统筹为主的合作医疗定位，进一步加快新农合门诊统筹的步伐。
（二）进一步完善新农合相关制度
当前新农合制度设计本身存在的一些问题，影响了新农合医疗服务质量的进一步提升，严重影响农民的满意度。目前亟需改进的相关政策、制度主要有：
一是提高基金统筹层次。以仓山区为典型，当前以县（区）为单位进行统筹已经不能满足经济社会发展的需要，下一步应积极争取由当前的县（区）统筹向市级统筹过渡，突破原有较低层次的区域政策和管理框架，以在更高层次、更广范围内实现互助互济，增强抵御社会风险的能力。
二是调整固定缴费标准制度。在综合考虑基金规模和承受能力，保证基金安全性、社会公平性的前提下，充分调研、科学测算，设计分级分档的缴费标准，增加农民参合的可选择性。
三是调整流动人口相关参保制度。当前，福州地区农村有大量的富余劳动力分散在全市、全省、全国各个地方，处于流动状态。该部分人群在参保、看病、报销等各个环节都不可能回到户籍所在地进行，因此亟需对该部分人群的相关参保制度进行调整。如灵活调整参保缴费时间，对于外出务工错过缴费时间的设计一定的补交期；加强与其它地市合医办、医疗机构的交流合作，让流动人口在务工所在地就医也能方便、快捷地享受新农合报销政策等。
（三）进一步加强新农合监管力度
进一步加强对新农合的监督力度，使新农合每一分基金都得到正确、高效的利用，每一个医疗机构都能提供合理、优质的医疗卫生服务，是新农合成败的关键所在。
当前新农合基金的监管，已建成了一套监管制度，如邀请村民代表参加成立各级监督小组，建立基金使用、村民报销情况等的公示制度等，在较大程度上保证了新农合基金的高效使用。但是如前文所述，一方面农民的监管意识、监管能力并不强，另一方面这些监管制度并没有得到很好的落实执行，使其监管效果大打折扣。因此当前新农合基金监管的重点在于提高农民的监管意识、能力，提高各级监管机构的重视程度，把这些监管制度落到实处。
医疗机构的监管历来是各种医疗保险监管的重点和难点。对各级医疗机构的监管，最首要的是建立和完善定点医疗的准入退出机制，并扩大定点医院的范围，把符合条件的私立医院纳入定点医疗机构的体系中来，通过管理有序的市场竞争促进优胜劣汰，对于不达标的医疗卫生机构实行坚决的淘汰退出机制，为农民提供优质、高效的医疗卫生服务。其次，对纳入新农合范围内的各级定点医院加强日常监管，及时发现问题为定点医院的准入退出提供基础。如监测各级定点医院住院率、日均住院费用、平均住院天数、范围外用药占比等数据的波动情况；请第三方机构对定点医院进行暗访，检查各医院是否存在违规用药、不合理检查、不合理收费等，从而规范医疗服务、控制医药费用，有效维护参合农民权益。
（四）进一步提高新农合支撑能力
切实提高新农合对农民的医疗保障水平，还需要进一步提高新农合运作的支撑能力：
一是加强信息系统的网络支撑。当前福州市已借助医保网络开发了新农合信息平台，组建了新农合高级中心机房，实现了福州区域范围内的市、县、乡一体运作，有效提高了网络运行效率和安全性。下阶段需要继续落实和完善，如加快农民个人信息、健康状况等健康档案的录入和整理，实现医疗机构监控报表的自动生成，探索与全省联网的新农合管理大平台的建设等。
二是加强管理机构的人员支撑。新农合作为民生工程，服务对象人数众多，据福州市新农合办的统计，当前市、县两级新农合经办机构编内人员人均管理参合农民4 41万人，人员支撑跟不上工作开展的需要。一方面应进一步科学估算新农合相关工作人员的工作量，通过增加编制、招聘临时工作人员等多种方式结合增加工作人员的数量。另一方面，在明确管理、医学、财务、信息等类别人员的具体岗位要求基础上，进一步加强多各类别人员的针对性培训，提高相关工作人员的政策水平和业务能力。
（五）进一步强化新农合宣传效果
进一步改进新农合宣传方式单一、农民存误解的现状，强化新农合的宣传效果，有助于加深农民对新农合目的、意义、运作方式的理解，对于提高农民参合积极性，合理调整农民对新农合的期望，从而提高满意度具有重要意义。进一步强化新农合宣传效果，要结合农民文化水平、理解能力，灵活运用多种宣传媒介进行组合宣传，如加强对村干部等宣传人员的培训，提高他们向村民宣讲政策的效率，组织一批政策宣讲员进村宣讲，通过户外广告、本地电视台、广播播放宣传片等。另一方面宣传材料的制作应更为通俗易懂，如适当增加案例，通过生动的人物形象把如何参保、看病、报销等过程进行深入浅出的阐释；语言上打破当前宣传材料过于政府官方文件式的弊端，用农民熟悉的生活化、口语化、平民化的方式组织宣传材料的语言。
注释：
①由于满意度与农民的期望值有直接的关系，以上评价与村民希望从各级医疗机构得到的服务水平也有较大关联，如被访农民对县医院的医疗设备、医生水平的期望高于乡镇医院，对乡镇医院收费标准、方便程度的期望高于县医院，因此满意度评价时，县医院的医疗设备、医生水平满意率反而低于乡镇医院，乡镇医院收费标准、方便程度的满意率低于县医院，在实际工作过程中，应加以辩证对待。
课题负责人：张兰英
课题组成员：朱剑修刘艳飞
执笔：刘艳飞
