改善医患关系迈向和谐社会
改善医患关系迈向和谐社会
——重构我国医疗事故纠纷解决方式
刘文鹏 董婷杰
作者简介：刘文鹏，男(1982~)，中南财经政法大学2004级诉讼法专业(首义校区研0410班)硕士研究生。邮政编码：430060
董婷杰，女，(1982~)，中南财经政法大学2005级社会保障专业(首义校区研0508班)硕士研究生。邮政编码：430060
［提要］医疗事故纠纷的处理直接关系人们的健康权和财产权，它具有广泛性、专业性和复杂性的特点。妥善处理好医患矛盾，对于建立和谐社会意义重大。本文在分析新时期我国医疗事故纠纷的特点和现行纠纷解决方式的不足的同时，探索建立一种公正、高效、低成本的医疗事故纠纷解决方式。
［关键词］医疗事故 医患关系 解决方式
医疗事故纠纷的处理直接关系人们的健康权和财产权，妥善处理好医患矛盾，对于建立和谐社会意义重大。一方面，保护患者权益的社会呼声日趋强烈，另一方面，促进医疗机构及其医护人员依法行医，稳定医疗秩序也迫在眉睫。如何缓解日趋紧张的医患关系，更有效地解决医疗事故纠纷既是当前社会的热点，也是亟须解决的问题。本文在分析医疗事故纠纷的特点和现行纠纷解决方式不足的同时，探索建立一种公正、高效、低成本的医疗事故纠纷解决方式。
一、医疗事故纠纷的特点
(一)医疗事故纠纷涉及范围和主体的广泛性
医疗事故纠纷的范围影响着人们生产、生活、学习、工作的各个方面和领域，主体不仅涉及卫生行政机关、司法机关、医疗事业单位、医学会等社会组织，还涉及到全社会的每一个公民，尤其包括众多的患者、患者家属以及与生命权益保障相关的各类人群。医疗事故纠纷关系着公民最根本的权利——生命权和健康权的保障，积极防范和正确处理医疗事故纠纷十分重要。
(二)医疗事故纠纷处理的专业性和技术性
医疗事故纠纷的发生不仅涉及法律问题，而且往往涉及复杂的医学专业技术问题。医药卫生活动不仅要遵守法律规范，同时也要遵守医学科学技术规范，因此正确认定医疗事故和处理医疗事故纠纷，不仅要严格地遵守医事法律规范，同时必须遵守并符合医学科学理论及医学科学技术的特点和全部规律。
(三)医疗事故纠纷法律关系的复杂性
医疗事故纠纷既涉及民事争议、也可能涉及行政争议和刑事诉讼。同一主体，在不同情况下，所涉及医疗事故纠纷法律关系的性质，也表现出具有多样性和纵横交错的特点。这种特点，尤其表现在医疗事故的民事争议上。医患关系的基本属性是民事性质，它首先是医患双方就医疗服务这种特殊的供求订立的医疗服务合同关系，属于一种非典型的契约关系。医疗服务合同履行的过程中发生医疗损害事件，患者一方合法权益遭受损害时，既涉及违约纠纷，同时，又牵涉到民事侵权纠纷。存在违约责任和侵权责任的竞合问题，既可以受合同法的规范调整，又可以受民事侵权法的规范调整①。如果把维持人的生理和心理需要以及药品和其他健康相关产品为特殊商品，可以进入商品流通消费领域来看，医疗事故纠纷又具有广义的消费法律关系，亦可以受消费权益法律保护规范调整。故其反映的医患关系具有非典型的合同关系，特殊的侵权关系和广义的消费权益法律关系等复杂性质。
二、现行医疗纠纷解决方式的缺陷
现行医疗纠纷解决方式是在国务院废止了1987年6月的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)的基础上建立起来的，国务院为此制定了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)，并已于
《条例》的颁布对于妥善处理医疗事故、解决医疗纠纷、保障医患双方的合法权益起到了巨大的作用。但是随着医药卫生体制改革的不断深入，原有规定已经不能适应新时期的需要，尤其是医疗事故技术鉴定和赔偿解决方式两方面出现的问题最多，争议最大，这反映在：
(一)医疗事故技术鉴定认定标准的多维性
现行纠纷解决机制中，多头鉴定、重复鉴定的现象较为普遍，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”但是，目前对医疗行为过错鉴定，医疗行为过错与损害后果的因果关系鉴定法律无明文规定。诉讼中的难点恰恰就是对医疗过错与因果关系的认定，由于目前重复鉴定、多个鉴定之间往往相互矛盾，既有事故鉴定又有法医鉴定②，这一现象加大了审理难度，严重制约了诉讼效率的提高。
(二)不同鉴定体制之间的局限性
认定标准的多维性，究其原因，在于现行两种鉴定体制之间的冲突和其自身的局限性，一方面，医疗事故技术鉴定范围过窄，不能服从于民事诉讼的需要。根据《条例》第三十一条规定的中华医学会制定的鉴定书格式，鉴定结论中包括违法违规事实、因果关系、责任程度、事故等级和对患者医疗护理学建议这几个部分，但是只有在构成医疗事故时，鉴定结论才对其他几项内容加以涉及，若鉴定结论不构成医疗事故则无需加以描述。最终鉴定结论为“是否属于医疗事故”，并非《最高人民法院民事诉讼证据规定》(以下简称《证据规定》)中行为过错、因果关系的鉴定。这是《条例》与《证据规定》不衔接的一个地方。在司法实践中，即使鉴定不构成医疗事故，但是只要医疗机构具有侵权行为，存在明显的医疗过失，法院也会判决医院承担民事责任，履行赔偿义务。
而另一方面，司法鉴定在医事鉴定时存在局限性和片面性。一般情况下，司法鉴定由法医完成，法医学研究范围可以划分为：法医病理学、法医物证学、法医临床学、法医毒理学、法医毒物分析学和法医精神病学。其中与医疗事故技术鉴定联系较为密切的是法医临床学与法医病理学。但法医鉴定不宜鉴定医疗行为的违法性和医疗行为的过错性，法医擅长的项目是进行损害后果、伤残等级鉴定，而为患者诊治的是临床医生，评判行为过错性以及行为过错和损害后果之间的因果关系，只能由相同领域的专家来鉴定。以法医得出的司法鉴定结果来代替医疗事故技术鉴定，因法医缺乏必要的临床经验，不了解疾病自身发展的规律，往往会得出错误的鉴定结论③。
(三)医疗事故技术鉴定效力的非权威性
现行医疗事故技术鉴定从证据法学角度看，属于《中华人民共和国民事诉讼法》规定的七种证据形式之一的鉴定结论，并不具有当然的证明力，是否能作为证据必须经过当庭质证。医疗事故鉴定结论只是医患双方协商解决医疗纠纷或卫生行政部门调解医疗纠纷的依据，并非人民法院审理医疗损害赔偿案件时认定事实的唯一依据。当既有医疗事故鉴定结论，又有司法鉴定结论时，或者有多份鉴定结论时，究竟哪一份鉴定能够作为定案的根据，要看法庭质证环节哪一方当事人能够说服法官，让法官采信对自己有利的鉴定结论。只有在没有其他反证时，医疗事故鉴定结论才能成为判定医疗机构是否需要承担法律责任的证据。
医学会负责组织医疗事故技术鉴定，而医学会的工作在一定程度上仍然受到卫生行政部门的干预，所以其“叔侄关系”常受到社会舆论的炒作，鉴定的独立性和公正性仍受到质疑，鉴定结论也越来越受到证据法要求出庭质证的挑战。如果鉴定专家不出庭参与质证，对方当事人又持有相反证据，医疗事故鉴定结论被法庭采纳的希望就很小了。
(四)医疗事故技术鉴定机构的无社会性
科学公正的医疗事故技术鉴定是处理医疗事故的关键，鉴定结论是判定是否为医疗事故以及事故等级的依据。解决医疗事故纠纷的最核心问题往往也就是医疗事故技术鉴定公正与否的问题。医疗事故技术鉴定直接关系到事故的性质和医疗机构的赔偿责任。因此，鉴定结论必须客观公正，鉴定机构必须是中立性、社会性和技术权威性的，这样才能作出让人信服的结论。
以往的医疗事故技术鉴定都是由卫生行政部门进行，现在改为医学会负责鉴定工作，而由医学会组织的专家鉴定组全部由医学专家来组成明显缺乏社会性。在西方各国，鉴定机构的组成不仅包括医学专家，也吸纳了社会各界代表，尤其是法律界人士，在日本，发生了医疗事故，由日本赔偿医学会负责处理，若解决失败，可以通过诉讼裁决。日本赔偿医学会下设调查委员会与鉴定委员会，均由医学专家和律师组成，他们从医学与法学两个角度出发进行跨学科的研究，其目的在于合理而公正地认定人身伤害及其民事责任④。而在我国台湾地区，医事鉴定小组由十五名委员组成，包括医界代表十名，皆为实际从事临床工作的专家，法律及社会人士代表五名，分别为大学法律系教授、法制单位代表、民意代表、社会工作者及心理学教授⑤。成员有三分之一的法律专家、社会人士加入，所以能使鉴定客观化。
(五)医疗事故赔偿解决方式的低效性
医疗事故的赔偿是医疗事故纠纷解决环节中的重中之重，对医疗事故的赔偿直接关系着发生医疗事故后医疗机构对受害患者和家属的善后处理标准和民事赔偿责任，与广大医疗机构、患者息息相关。我国现行医疗事故纠纷民事赔偿解决方式有三种途径：当事人双方协商解决、卫生行政部门作出的行政调解、一方当事人直接向人民法院提起民事诉讼。在这三种赔偿解决方式中，双方协商与行政调解因缺乏效果而几乎不起作用，诉讼却又旷日持久，久拖不决。有的当事人甚至为了很小的标的而缠诉不休，经一审、二审后还申诉不止，法院方面为此而付出了大量的人力物力，很不经济。人们普遍认识到“诉讼的空洞无味，只会无益地消磨时间”⑥，正所谓迟来的正义非正义，如果诉讼的代价过于昂贵，或纠纷解决的时间太长，那么受损害的当事人只得暗吞苦果。
三、新时期医疗事故纠纷解决方式的重构
重构纠纷解决方式必须紧密结合我国的基本国情和医疗现状。我国的医院大部分是带有社会公益性质的，另外还承担着临床医学研究的任务。加大医疗成本在给患者造成沉重负担的同时，并行的巨额赔偿也会极大损害医疗机构、医护人员的积极性，造成医疗资源的不堪重负，而这对于医患双方都是不利的。从长远利益来看，在确保纠纷解决方式的多元化同时，还要追求医患双方长期合作与裁决执行的履约率，追求时间效率和经济效益以及纠纷解决方式的有效性，故而重构思路如下：
(一)通过立法在全国各地设立医疗事故赔偿委员会
要想彻底解决目前的混乱局面，最好的立法选择是由全国人大常委会尽快制定统一的《医疗事故赔偿法》，以取代国务院颁布的《医疗事故处理条例》，通过立法设立各地的医疗事故赔偿委员会，并赋予其解决医疗事故纠纷的合法地位，对于医疗事故赔偿委员会的设置可以比照劳动仲裁委员会模式建立，建立在地区(市)级卫生行政部门之下，由卫生行政部门管理，在设区的市和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)设立，国家、省、县、乡行政部门可不必建立，各医疗事故赔偿委员会之间无隶属关系。医事赔偿实行一裁终局。
(二)赋予当事人程序选择权
当事人双方既可以选择通过医疗事故赔偿委员会来进行处理，也可以选择在诉讼时效内向人民法院提起诉。若一方当事人选择通过医疗事故赔偿委员会，一方选择向人民法院提起诉讼，根据司法最终解决原则，由人民法院审理案件。
(三)限制法院的司法审查权，确保裁决的执行力
一旦当事人双方协商选择通过医疗事故赔偿委员会来解决医疗事故纠纷，则医疗事故赔偿委员会的裁决具有执行力，一方不履行裁决，另一方当事人有权请求人民法院强制执行该裁决，除非因赔偿委员会组成或裁决程序违法、裁决所依据的证据是伪造的、处理纠纷的委员中有人索贿受贿、徇私舞弊，法院无权对医疗事故赔偿委员会的裁决进行司法审查，必须执行医疗事故赔偿委员会的裁决。
(四)将医事侵权的认定机构和赔偿机构集中在一个机构中
医疗事故赔偿委员会下设调查委员会、鉴定委员会与赔偿委员会三部分，将调查、鉴定和赔偿三合为一。调查委员会专门负责调查医疗事故的实际情况，收集和处理有关证据材料，任何一方当事人不配合调查，拒不提供相关证据材料，调查委员会有权作出对其不利的调查报告，鉴定委员会负责根据调查委员会的调查报告，对医疗事故作出鉴定结论，赔偿委员会根据鉴定结论，作出赔付裁决。
(五)确保鉴定组织的中立性
在已有的制度中，可以实施以下改进：一是严格回避制度，对于与被鉴定医院有着利害关系的鉴定人，应该要求其回避，当事人有权对已抽取的鉴定组织成员享有一定数量的无因否决权；二是在鉴定委员会的专家中增加少量法医专家的席位，遏制同行保护。
(六)强化赔偿委员会组成的社会性
医疗事故赔偿委员会由医界代表，法律及社会人士代表，例如大学法律系教授、法制单位代表、民意代表、社会工作者及心理学教授组成，充分体现医疗事故纠纷解决的社会性。每次组成时随机抽取，或由当事人协商选择以示公正。
(七)强化医疗事故技术鉴定结论的效力
立法明确规定，对医疗行为的过错进行认定只能由医疗事故赔偿委员会下设的鉴定委员会进行医事鉴定，其他鉴定均为非法。非法定鉴定机构在已有法定鉴定机构的情况下，进行该项鉴定活动，委托行为和受委托行为均为非法，其鉴定结论无效。从根本上杜绝多头鉴定、重复鉴定、多个鉴定之间互相矛盾的现象，维护医疗事故技术鉴定的权威。
注释：
①石俊华：《医事法学》，P445，四川科学技术出版社，2004年。
②江苏省高级人民法院民一庭：《关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告》，《人民司法》2000年第1期。
③陶惠、韩培智：《司法鉴定介入对医疗事故技术鉴定的影响》，《卫生事业管理》2000年第1期。
④庄洪胜、刘志新、吴立涛：《医疗事故伤残鉴定与赔偿》，人民法院出版社，2004年第6期。
⑤黄丁全：《医事法》，P518，中国政法大学出版社，2003年。
⑥谷口安平，王亚新、刘荣军译：《程序的正义与诉讼》(增补本)，P58，中国政法大学出版社，2002年。
