福州市新型农村合作医疗保险制度执行效果评价
http://www.fzskl.com 2013-11-25 11:06:10 来源：福州社科网
［提要］福州市新农合执行7年来，覆盖率从零到99 26%，最大的成绩在于建立了一个适合当前农村实际、覆盖全体农民的基本医疗保障制度。福州市新农合体系在国家、省市自上而下的政策引导，以及各县区因地制宜的探索创新中，积累了丰富的管理经验，新农合制度体系不断完善并趋于稳定。随着新农合筹资模式、补偿政策等的逐步完善，管理机制、监督机制的逐步健全，参合农民受益面的不断扩大、受益力度的不断提升，2012年及以后新农合制度体系的发展，面临的主要问题已不是系统内部的问题，而是如何与外部系统进行更好的协调和衔接，以实现转型升级的问题。
［关键词］福州新农合执行效果评价
新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）是惠及亿万农民的大事， 福州市自2005年开始在罗源试点，2007年推广到全市，2012年是福州市实施七周年，也是我国新农合制度实施十周年。以大病统筹为主的新农合，与传统合作医疗制度相比，在政府责任、投入方式、以县为单位的大病统筹模式、管理体制、监督体制等方面都在不断探索和创新。为进一步深入分析总结福州市新农合制度实施七周年以来的发展历程、经验及问题，为党的十八大的顺利召开提供改革发展的例证，进一步推动新农合的可持续发展、加快深化农村卫生改革的步伐，2012年5月-9月，福州市社会科学院、福州市新农合领导小组办公室组成联合课题组进行了实地调研。调研深入永泰（山区）、连江（沿海）、马尾（城区）三地基层，共计走访12个行政村（居民社区），完成有效村（居）民调研问卷367份；各地卫生局分管领导、新农合办公室主任等相关人员一对一访谈12份；抽取新农合信息系统2009-2011农民参合诊疗信息2021条。在综合分析以上信息基础上，特形成调研报告如下：
一、取得的成绩
1、农民医疗保障水平得到提高
一是实现全覆盖。2010年起，福州市参合率一直稳定在97%以上，截止2011年12月，福州市参合人群从最初的12 9万，增加到336万，参合率达99 26%。
二是筹资能力不断增强。福州市新农合人均筹资标准从2005年的35元，上升到2012年的310元，2011年基金规模8 4亿元，是2005年的372倍。同时各级财政对新农合支持力度不断加大，2012年政府人均参合补助从试点初期的25元提高至260元。
三是受益人群不断增加。试点推广全部完成后（2008年）至今（2011年），全市共计补偿参合农民95万人次，支付补偿费用19 7亿元，总体受益率6 69%。2011年受益率达到9 04%，比2008年高出4个百分点，年均增长1 36%。
四是受益水平不断提高。2011年福州市总实际补偿比高达46 10%，较2008年提高19个百分点，年均增长6 31%。全市住院受益率为6 53%，住院次均补偿金额3313元，实际补偿比例46 39%，比2008年高出19 24%；2011年，全市共支付特殊门诊补偿基金1726万元，次均补偿787元，比上年增长9 46%，是2008年的2 64倍；实际补偿比例为36 47%，分别比上年、2008年增长5个、10个百分点。
五是获得农民高度认同。问卷调研结果显示，新农合在农民中的认知度为98 9%，参合农民总体满意度为8 8分，82 3%的被访者认为新农合能减轻参合者部分、或很大负担，98 9%的被访者表示明年将继续参加新农合。
2、农村医疗健康水平得到发展
新农合制度实施伴随着农村公共卫生的改革，农民医疗保障水平的提高，促进了农村医疗健康水平的发展。主要体现在：
一是促进了乡镇卫生院等基层医疗机构的建设和利用。一方面新农合坚持有利于基层医疗卫生机构的报销政策，引导参合农民在基层就诊，提高基层医疗卫生机构的服务利用率；同时农民参合后实际的支付能力提高，释放了广大农民的医疗需求，提高了乡镇医院等的经营效益，基层医疗机构服务的利用率得到提高。马尾琅岐卫生院年住院人数参合前不到100人，2011年增加到1200人次。另一方面，新农合制度实施后，财政对乡镇卫生院改造建设支持力度不断提高。福州市2006-2008三年间累计投入9994万元，使乡镇卫生院基础设施条件明显改善，医疗卫生服务能力大幅度提升。
二是培育了农民的健康意识和医疗保障意识。一方面，新农合的实施，农民健康意识不断提高，“小病拖大病”的情况大大减少，对培养良好医疗卫生习惯起到了促进作用。福州市农村居民两周生病未就诊率24 1%，而全国两周新发未就诊比例为38 2%。另一方面，新农合政府、个人共同筹资的方式，形成了一个政府、社会、个人的责任分担机制，体现权利和义务对等的原则，培养了农民个人为自身健康负责的的医疗保障意识，是新农合可持续性发展的心理基础。
3、新农合制度体系不断完善和稳定
福州市新农合执行7年来，覆盖率从零到99 26%，最大的成绩在于建立了一个适合当前农村实际、覆盖全体农民的基本医疗保障制度。福州市新农合体系在国家、省市自上而下的政策引导，以及各县区因地制宜的探索创新中，积累了丰富的管理经验，新农合制度体系不断完善并趋于稳定。具体来看，福州市新农合体制体系不断完善的过程大致可以分为以下几个阶段：
一是2005-2007年的摸索前进阶段。该阶段属于试点推广期，各项工作没有先例可循，参合率不高，基金使用率较低，工作重点在于建章立制，提高新农合知名度、农民接受度。各县区在省市相关政策引导下组建机构、构架制度框架的同时，在如何吸引农民参合、提高体验上进行了大量的创新探索。以连江为例，为提高参合率，采取了延长缴费时间、鼓励能人为群众缴费、对上一年度没有生病住院的家庭户免费提供一次体检、财政支付困难群体个人费用等系列措施。同时，根据实际情况不断简化就医程序，2007年适时做出县外住院无需提供审批表、分娩病人取消疾病证明书等修改。
二是2008-2009年的调整提升阶段。2008年是全面推广后的第一年，该阶段为试点结束后的经验总结、调整提升期，参合率相比前一阶段稳步上升，政策调整主要围绕提高补偿、提升效率、规范管理进行。为提高基金使用率、提高农民受益水平，2008年开始探索二次补偿，提高精神疾病患者补偿优惠。为提升效率，2009年开始新生儿自动纳入新农合，开展新农合与医疗救助一站式服务。同时，该阶段运行管理经过前几年的探索更为规范，县（区）新农合管理中心设置正式明确，成立办公室、财务、稽查、审核四个科室，管理机构设置齐全，工作制度和流程全面规范。至2009年末，基金使用率大幅上升，如连江基金使用率从2006年的13 9%上升至99 3%。
三是2010-2011年的定型稳定阶段。经过2008-2009年的调整提升，2010-2011年福州市新农合呈快速稳定发展趋势，参合率稳定在99%以上，基金使用率稳定在95%以上。该阶段制度体系的调整以提高政策补偿水平、控制医疗费用双向推动的方式，继续以提高农民受益水平为核心。一方面，针对全体参合农民开展普通门诊补偿、重大疾病补充补偿、提高特殊病种种类、封顶线等；针对特殊群体开展补充优惠，如补助转院分娩妇女，低保两癌妇女纳入医疗救助，提高农村儿童白血病、先天性心脏病保障水平等。另一方面，推行基础药物零差价、开展住院支付方式改革试点，在控制基层医疗机构费用增长上取得了较好成效，住院总费用的增长率从2009年的26 88%，放缓至2011年的11 15%。
四是2012年及以后的转型升级阶段。随着新农合筹资模式、补偿政策等的逐步完善，管理机制、监督机制的逐步健全，参合农民受益面的不断扩大、受益力度的不断提升，2012年及以后新农合制度体系的发展，面临的主要问题已不是系统内部的问题，而是如何与外部系统进行更好的协调和衔接，以实现转型升级的问题。如通过国家公立医院、医药体制改革更好解决看病难、看病贵问题，通过城乡统筹实现新农合基金在更高层次上实现统筹等。
表1连江县新农合管理创新发展过程
200620072008200920102011参合率91 4‘ 98’ 01“ 02™ 53™ 63%使用率13 9b 61… 79™ 3˜– 52%探索
创新建章立制：
1、成立管委会，经办机构，定点医院成立合作医疗科；
2、建立新农合管理办法、审核、公示制度
提高参合：
1、低保等7类人群个人缴费由财政拨付；
2、鼓励能人代缴费；
3、收费进度日报制
4、延长缴费时间；提高参合：
对上一年度没有生病住院的家庭户，免费提供一次体检
提升效率：1、分娩病人取消疾病证明；
2、县外住院无需提供审批表；
提高补偿：调整床位费、材料费、治疗项目的补偿；提高补偿：
探索二次补偿；
加强监管：
开展县外补偿定点医院实行下拨备用金制度，并开设专门账户；提升效率：
1、新农合与医疗救助一站式服务；
2、新生儿自动纳入新农合；
提高补偿：
提高精神疾病患者补偿优惠
管理提升：合医中心确立办公、稽科等四科室提高补偿：
1、提高县内无法医治特大病种补偿；
2、低保两癌妇女纳入医疗救助；
3、重大疾病大额费用补充补偿；
4、转院分娩农村孕产妇进行补助；
5、开展普门补偿
提升效率：开展定点医院即时结报服务
控制费用：基础药物制提高补偿：
1、提高农村儿童白血病、先天性心脏病保障水平；
2、特殊病种扩大到28种，提高封顶线
3、特大病种扩大到12种；
4、重大疾病补充补偿，最高20万；
控制费用：住院支付方式改革试点
纵观实施历程，新农合之所以能取得今天的成绩，与制度体系实施以来各阶段做出的诸多及时调整、改进有着直接的联系。而这些调整，无论是调整床位费、材料费、治疗项目的补偿，还是特殊病种、群体的认定、医疗费用的审核，甚至把新生儿直接纳入新农合这些小细节，都只有在管理机构深入了解农村、农民，又能洞悉医疗服务规律，即信息对称情况下才能做到。从这个层面上而言，卫生管理部门“一手托两家”管理模式正是解决信息对称，以至新农合制度成功的关键所在。
二、存在的问题
1、不取决于农民支付能力的医保制度有待探索
新农合制度的实施，建立在保障民生、追求公平的社会建设理念基础之上，不让个人支付能力的多寡成为获取卫生保障的门槛。但当前新农合实施背景下，支付能力差异带来的不公仍然存在，不取决农民支付能力的医保制度还有待探索。
首先，“劫富济贫”依然存在。当前住院治疗普遍采取预付住院押金的方式，贫困人群因付不起住院押金无法入院治疗，以致无法享受基金补偿，而支付能力较高人群却可享受更多医疗服务，从而获得更多的基金补偿，出现新的“劫富济贫”。以大病统筹基金为例，为缓解大病致贫现象，2011年起，福州市从人均筹资中提取20元作为大病基金进行市级统筹， 2011年前三季度各地大病补充补偿5221人次，支付基金4625万元。调研的三县市中，以经济发展水平从好到差依次排列的马尾、连江、永泰，享受基金补偿程度呈现明显的对应关系：马尾、连江、永泰每千人享受大病补偿人数分别为2.7人、1.5人、0.7人；大病补偿金额占县（区）基金比例分别为1.07、0.69、0.21。在三地都没有特殊地方病的情况下，永泰农民受支付能力限制，大病不敢就医情况明显高于支付能力较高县（区）。为缓解这种情况，永泰县新农合管理中心因地制宜成立了住院保证金，降低农民入院押金门槛，但受统筹层次的限制，目前只能在县级医院推行。
其次，大病致贫比例处较高水平。国际上一般用“灾难性医疗支出”的概念作为对家庭支付能力的衡量标准。当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。这意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境，“一人得大病，全家陷困境”。课题组利用农民人均纯收入指标，结合新农合系统参合农民治疗信息，对2009-2011年福州市参合农民因病致贫情况进行了测算。结果显示，福州市2009、2010年因病致贫率分别为6.0%、6.8%，2011年在大病补充补偿的作用下降低至4.5%。特别指出的是，经济发展相对落后的永泰因病致贫率在三县市中处于较低水平，主要是贫困人群不敢就医带来的偏差所致。
表2因病致贫线以上人群占比
201120102009因病致贫线因病致贫占比因病致贫线因病致贫占比因病致贫线因病致贫占比福州80864 5h346 8a356 0%永泰58701 2I581 7D611 9%连江72658 5a9511 8U589 5%马尾109665 0”626 5„487 6%（注：因病致贫线=人均农民纯收入*2人/户*40%；因病致贫占比=年度自负医疗费用超过或等于因病致贫线人数/统计人数，数据来源为新农合系统提取数据）
2、新农合服务效率有待进一步提高
当前新农合信息化管理水平还不高，同时参合、数据录入等基础性工作主要依赖乡镇、村、定点医院等基层人员完成，整体文化素质偏低，较大程度上影响了新农合服务效率。主要体现在以下几个方面：
一是参合缴费耗费巨大人力物力。新农合参合缴费采取村干部上门服务的方式，在大大方便参合农民的同时，也耗费了巨大的人力物力。新农合参合缴费工作一般从先年的10月开始启动，至当年2月左右结束，历时四个月，时间效率低；村干部繁重的上门工作，一般由县（区）财政以参合人数每人两元的标准提供补贴，增加了新农合的管理成本，经济效率低。
二是信息登记错漏打乱管理秩序。当前福州市新农合管理队伍人均管理3 3万人，每个县（区）配备的信息管理员编制只有1人，各县（区）参合信息录入普遍借助乡镇、村干部完成，而囿于村干部文化素质、特别是计算机使用能力的限制，参合信息录入经常出现错漏。以连江为例，2010年连江农合中心补办遗漏280人，补办合医证1408本，更改合医证错误信息2031条；2011年审核纠正差错512例，补办遗漏人员936人，补办合医证3542本，更改合医证错误信息1586条。信息录入错漏在给新农合审核人员带来巨大工作量的同时，也给参合农民就医、报销带来不便，各县区往往被迫采取参合农民“带缴费发票就诊”制。
三是二次补偿带来巨大工作量。为提高基金使用率，提高农民受益水平，福州市从2008年开始开展了基金的二次补偿。因基金管理安全、规范的需要，二次补偿以现金方式返回，必须由受补偿人签字领取。在农民的流动性不断加大情况下，仅工作人员通知到每一位参合者就需耗费巨大的人力物力，并往往出现联系不上而追溯不到位的情况，二次补偿工作效率较低。
3、农居医保城乡分割引发诸多问题
当前农村居民和城镇居民分属两种基本医疗保障体系，这种城乡分割在实践上引发了诸多问题。
一是带来资源浪费。城乡居民医保在筹资模式、政府补助、运行方式基本类似情况下，却分属两种基本医疗保障体系，分别由卫生部门、社保部门管理，在管理机构、人员配备上都需进行重复建设，乃至定点医院诊疗、结算系统都需配备两套人马，带来巨大的资源浪费。根据调研组及当地新农合中心管理人员的不完全测算，2011年永泰、连江、马尾三地新农合管理成本（含管理中心人力成本、运行成本，参合宣传费用、参合补贴，乡镇定点医院新农合成本等）分别为167 5万、225万、89万。
二是导致重复参保。当前居民医保按人参保，农民医保按户参保，两个系统的隔离，导致经常出现交叉重复参保情况。其中以农村中小学生重复参保现象最为严重，学生参保一般由学校统一参加居民医保，而在家往往以户为单位直接纳入新农合参合对象。2010年连江县与省内其它县区重复214人，县内不同乡镇重复286人，县内同乡镇重复1461人。这种重复参保在浪费国家补贴、农民资源的同时，还导致两边都参保人员不能顺利就诊、报销补偿，并带来部门扯皮、不利于工作衔接。
三是引发逆向选择。随着城镇化进程的加快，城郊失地农民日益增多，在两种医保制度的选择上，政府提供了更多的个人自由，导致失地农民在选择时根据上年两种医保制度报销比例的相对差异，进行逆向选择。这种逆向选择带来补偿水平的连锁波动，引发基金管理隐患，并降低政府与城乡居民之间的信任度。
四是带来基金风险。城乡医保制度的分割，人为缩小了两种基金的规模，提高了人民医保基金运行风险。这种风险突出表现在：一是城乡差距较大的山区，居民医保基金风险大。以永泰为例，2011年人口数量38万，其中参合农民就占了29万，除去城镇居民人数，居民医保规模过小、基金安全隐患大；二是城镇化水平较高的市辖区，新农合基金风险大。以仓山为首的城区，大量失地农民户籍转变为居民，2008-2011短短四年内，仓山农业人口从17 8万减少为3 9万人，新农合基金规模从1528下降至975万，抗风险能力明显下降。如果两种制度合并，城乡居民医保基金的安全性都将大大提高。
三、对策建议
1、综合性医疗改革控费用
在当前参合农民受益面不断扩大、基金使用率不断提升，新农合基本制度体系不断完善并趋于稳定情况下，如何通过积极的综合性医疗改革，完善医保制度、医疗卫生体制、药品流通体制的关系，控制医疗费用增长，是新农合制度实现转型升级关键。
一是继续推动支付方式改革。在当前支付方式改革试点基础上，继续推进新农合医疗费用增长制约机制改革，预先请专家设计临床路径，根据病种等规定费用标准，超额费用由医疗机构承担，以激励、约束公立医疗机构主动控费、提高服务效率和质量。积极推动新农合管理经办机构与医疗机构代表、药品供应商的谈判和购买服务的付费机制。在此基础上应完善对定点医疗机构的配套监督、考核制度，防止医疗机构拒绝重症患者，出现选择病人情况；同时更要建立严密的方案和程序，防止新农合、医疗机构、药品供应商的勾结、腐败行为。
二是继续优化基础药物零差价制度。基础药物零差价制度在基层医疗机构实行以来，在防范大处方、降低药品费用等方面起到了巨大作用。但在当前滥用抗生素现象已经比较严重情况下，指导目录范围内的用药往往满足不了部分农民的病情需求，反倒迫使该部分农民前往大医院就医。因此应继续深入调研，在了解更多基础信息基础上，对纳入指导目录内的药品进行及时的调整、更新，同时探索建立灵活的审批制度，保证农民在基层也能获得确实有需要的范围外药品。
2、精细化管理创新提效率
一是加快信息化建设。按照新农合管理信息系统建设规范等要求，加快新农合信息系统Ⅱ期工程建设进度，完成省级新农合信息平台和县级新农合信息系统建设，加快村卫生室信息化建设，尽快实现农民“一卡通”在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。实现城乡居民医保两项保障制度间信息资源的共享，加强新农合与医疗救助等相关信息系统的互联互通。优化新农合诊疗系统，对可预见的违规行为，探索设置相关预警指标，提高医疗监督、费用审核效率等。
二是引进商业保险机构。新农合管理队伍从数量上来说，远不能满足新农合具体操作执行的需要，当前借助基层工作人员的方式效率较低，继续扩大编制亦与管理增效相悖。建议新农合管理中心从日常参合、报销补偿等日常工作中剥离出来，建立准入标准，积极探索引进商业医疗保险机构参与参合、报销补偿等事务性工作中来，利用商业医疗保险机构成熟的信息化管理优势、成本管理优势，提高新农合执行效率，使新农合管理部门真正回归管理职能，集中精力于政策引导、监督、审核等核心工作上来。
3、分步骤统筹城乡化矛盾
当前我国已经进入了着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化格局的重要时期，城乡统筹是基本医疗保障制度的发展趋势。要以保障人民群众获得最大健康利益为根本出发点，在认真调研基础上做好顶层制度设计，积极探索城乡统筹的居民基本医疗保险制度。
首先，城乡统筹进度应充分考虑各县区经济社会发展水平，分区域、分步骤进行。城乡统筹的发展应与当地的经济社会发展水平相适应，要保护农民低收入人群的利益，防止简单合并后新的“劫富济贫”不公平现象出现。2011年，福州市城镇居民人均可支配收入是26050元，农民人均纯收入仅为10107元，城镇居民收入是农村居民的2 58倍，说明城乡差距仍然比较大，城市居民就诊可支付能力远高于农村；同时城市居民周边的医疗网点多、健康意识更高，对医疗机构的利用率相对也更高。如果只是简单的合并就很有可能出现“穷帮富”的不公平现象。但马尾、仓山、晋安三区城镇化水平较高，农民和居民收入相差不大，居住区域、生活方式、健康观念等与居民比较接近，城乡统筹可考虑先在这些地方试行，在条件成熟时再分步骤向其他区域推广。
其次，城乡统筹制度探索应充分考虑农村医疗保障工作的特殊性，实现平稳过渡。农村基本医疗保障制度最大的特殊性，一是重要性，在于它是世界上保障人数最多的一种制度安排，仅在福州就涉及336万农村居民的医疗保障和健康，人数规模巨大，不容有任何闪失；二是脆弱性，农民经济、生活水平较低，抗风险能力差，新农合制度体系已经是当前农村居民解决看病难、看病贵问题的最后一道防线；三是复杂性，农村地域广阔、居住分散，农民经济条件、就医习惯、观念各异，同时农民理解、接受新事物的能力较低，农村医疗保障制度的推广需要大量熟悉农村、农民情况的工作队伍，当前新农合管理队伍在长达7年的时间里积累了大量的对农村工作、管理经验。因此，城乡统筹应充分考虑到新农合的以上特点，在构建城乡统筹管理体系时，工作制度、管理部门、管理队伍等都不宜做大的调整，宜平稳过渡。
课题负责：张兰英缪伟
课题组成员：卓劲松杨济亮邓文邱鼎焰丁琼张宗柯潘冬东刘艳飞
执笔：刘艳飞
